Najtrudniejszy moment może trwać zaledwie kilkanaście minut. Wystarczy wiadomość, konflikt, poczucie odrzucenia albo nagła pustka, by napięcie narosło szybciej, niż pojawi się możliwość spokojnego zastanowienia się nad reakcją. Wtedy alkohol, substancja psychoaktywna, kompulsywne zakupy, seks, hazard czy inne zachowanie dające natychmiastową zmianę stanu psychicznego mogą wydawać się nie tyle wyborem, ile sposobem na przetrwanie przeciążenia.
Dlaczego dystres emocjonalny przy borderline może tak szybko prowadzić do impulsu?
W zaburzeniu osobowości borderline emocja nie musi być „większa” w prostym, ilościowym sensie. Istotne jest również to, jak szybko może narastać, jak długo utrzymuje się pobudzenie oraz jak trudno wrócić do równowagi po jego uruchomieniu. Dla osoby przeżywającej silny dystres kilka minut może wystarczyć, aby sytuacja, która początkowo była trudna, zaczęła być odbierana jako całkowicie nie do zniesienia.
Przykładowo: ktoś otrzymuje krótką wiadomość od bliskiej osoby. Nie ma w niej jednoznacznej informacji o odrzuceniu, ale pojawia się myśl: „Coś jest nie tak”. Następnie pojawia się napięcie w ciele, analizowanie wcześniejszych rozmów, potrzeba natychmiastowego wyjaśnienia sytuacji i coraz większa trudność w skupieniu się na czymkolwiek innym. W pewnym momencie pojawia się impuls: napisać kilkanaście wiadomości, wypić alkohol, zażyć substancję albo zrobić coś, co natychmiast zmieni stan emocjonalny.
Właśnie tutaj znajduje się jeden z ważnych punktów pracy psychoterapeutycznej. Zachowanie impulsywne nie pojawia się w próżni. Jest zwykle końcowym ogniwem pewnego łańcucha: wydarzenie → interpretacja → pobudzenie emocjonalne → napięcie → impuls → działanie → krótkoterminowa konsekwencja → późniejsze konsekwencje.
Jeżeli ten łańcuch jest analizowany wyłącznie na poziomie „nie powinienem był tego zrobić”, łatwo przeoczyć jego początek. Tymczasem osoba może potrzebować nauczyć się rozpoznawać moment, w którym napięcie dopiero zaczyna narastać. Im później zostanie zauważone, tym trudniej wykorzystać świadome strategie regulacji.
Światowa Organizacja Zdrowia opisuje zaburzenia psychiczne jako stany mogące obejmować istotne zaburzenia regulacji emocji lub zachowania oraz powodować znaczące cierpienie albo pogorszenie funkcjonowania. ICD-11 Clinical Descriptions and Diagnostic Requirements służy profesjonalistom jako narzędzie wspierające rozpoznawanie takich zaburzeń w praktyce klinicznej.
Ważne jest również, aby nie traktować impulsywności jako cechy charakteru. Jeżeli zachowanie pojawia się przede wszystkim wtedy, gdy napięcie przekracza możliwości dostępnej samoregulacji, problemem staje się nie tylko samo zachowanie, ale także brak wystarczająco skutecznych sposobów przechodzenia przez silny stan emocjonalny.
Dlaczego zachowanie nałogowe może przynosić ulgę, choć później zwiększa problem?
Z perspektywy osoby zmagającej się z silnym dystresem mechanizm może być zaskakująco logiczny. Jeżeli napięcie jest bardzo wysokie, naturalnym celem staje się jego szybkie zmniejszenie. Zachowanie, które daje natychmiastową zmianę stanu psychicznego, może więc zostać wzmocnione nie dlatego, że człowiek świadomie chce rozwijać uzależnienie, lecz dlatego, że jego mózg uczy się związku pomiędzy działaniem a ulgą.
Można porównać to do awaryjnego wyłącznika. Kiedy napięcie przekracza pewien poziom, człowiek chce przede wszystkim przerwać przeciążenie. Problem polega na tym, że awaryjny wyłącznik może rzeczywiście zatrzymać przeciążenie na chwilę, ale nie rozwiązuje przyczyny jego powstania. Jeżeli jest używany coraz częściej, pozostałe sposoby regulowania emocji mogą być wykorzystywane coraz rzadziej.
W przypadku substancji psychoaktywnych mechanizm może być dodatkowo wzmacniany przez ich działanie farmakologiczne. Przy zachowaniach takich jak kompulsywne zakupy, hazard czy nadmierne korzystanie z określonych aktywności zmiana stanu psychicznego również może pojawiać się szybko, ale nie oznacza to, że wszystkie te zachowania mają identyczne podłoże biologiczne.
W praktyce klinicznej ośrodka można spotkać osoby, które przez długi czas potrafią bardzo dobrze funkcjonować zawodowo, a jednocześnie wieczorami regularnie korzystają z jednego sposobu „wyciszenia”. Początkowo zachowanie może być ograniczone do wyjątkowo trudnych dni. Z czasem próg może się obniżać: nie trzeba już poważnego kryzysu, aby pojawiła się potrzeba ulgi.
To ważny moment diagnostyczny. Pytanie nie powinno brzmieć wyłącznie: „Jak często to robisz?”. Równie istotne jest: „Co dzieje się tuż przed tym, kiedy pojawia się potrzeba?”. Jeżeli odpowiedzią są samotność, odrzucenie, napięcie, wstyd, złość, pustka lub poczucie utraty kontroli, zachowanie może pełnić funkcję regulacji emocjonalnej.
Nie każde zachowanie regulujące napięcie jest uzależnieniem. Problem staje się bardziej złożony, kiedy pojawia się utrata kontroli, narastające konsekwencje, podporządkowanie innych obszarów życia zachowaniu albo powtarzanie go pomimo szkód.
Co sprawia, że borderline a uzależnienia tak często się ze sobą splatają?
Związek pomiędzy borderline a uzależnieniami jest dobrze opisany w literaturze. Przeglądy badań wskazują na częste współwystępowanie zaburzenia osobowości borderline i zaburzeń używania substancji, choć wartości rozpowszechnienia różnią się zależnie od badanej populacji i metodologii. Nowsza metaanaliza dotycząca alkoholu również wykazała wysoką częstość zaburzeń używania alkoholu wśród osób z borderline.
Nie oznacza to jednak prostego związku przyczynowego. Nie można powiedzieć, że borderline „powoduje” uzależnienie ani że każde uzależnienie u osoby z borderline pełni tę samą funkcję. Na rozwój problemu mogą wpływać między innymi impulsywność, sposób regulacji emocji, doświadczenia relacyjne, traumatyczne doświadczenia, środowisko, dostępność substancji oraz indywidualne predyspozycje.
Wspólnym punktem może być natomiast trudność w tolerowaniu określonych stanów wewnętrznych. Kiedy napięcie, pustka lub poczucie odrzucenia są bardzo intensywne, zachowanie zapewniające szybką zmianę stanu może zostać szczególnie silnie utrwalone.
W Terapii Schematów można spojrzeć na ten mechanizm poprzez kilka trybów. Bezbronne Dziecko może doświadczać opuszczenia, samotności, lęku lub bezradności. Następnie może pojawić się Odłączony Samoukoiciel, którego funkcją jest odsunięcie od siebie trudnego doświadczenia. Zachowanie kompulsywne lub substancja może stać się jednym ze sposobów takiego odłączenia.
Później może pojawić się Wewnętrzny Krytyk: „Znowu to zrobiłem”, „Nie mam nad sobą kontroli”, „Nikt nie może się o tym dowiedzieć”. Wstyd i samokrytyka zwiększają napięcie, które ponownie uruchamia potrzebę szybkiej ulgi. W ten sposób powstaje mechanizm samowzmacniający się, mimo że osoba nie chce ponosić jego konsekwencji.
Właśnie dlatego w przypadku współwystępowania borderline i problemów nałogowych samo skupienie się na zachowaniu może być niewystarczające. Jeżeli nie zostanie zrozumiane, czemu zachowanie jest potrzebne, po jego ograniczeniu może pozostać ten sam poziom dystresu, który wcześniej je uruchamiał.
Współczesne podejście do podwójnej diagnozy zakłada więc ocenę obu obszarów. Dotyczy to zarówno substancji psychoaktywnych, jak i zachowań nałogowych, które mogą współwystępować z problemami regulacji emocji. Jeżeli zachowania tego rodzaju zaczynają znacząco zajmować czas, pieniądze lub uwagę, można je analizować również w szerszym kontekście nałogowe zachowania.
Jak DBT pomaga stworzyć przestrzeń między emocją a działaniem?
Dialektyczna Terapia Behawioralna, czyli DBT, została rozwinięta między innymi z myślą o pracy z osobami doświadczającymi nasilonej dysregulacji emocjonalnej. Jej charakterystyczną cechą jest połączenie dwóch pozornie przeciwstawnych elementów: akceptacji aktualnego doświadczenia oraz uczenia się zmian w zachowaniu.
To istotne, ponieważ sama akceptacja może zostać błędnie rozumiana jako zgoda na każde zachowanie, a sama zmiana jako wymaganie od człowieka, żeby po prostu „bardziej się kontrolował”. DBT próbuje połączyć oba poziomy: „To, że w tej chwili cierpisz i reagujesz w określony sposób, ma swoje przyczyny” oraz „możesz jednocześnie uczyć się innych reakcji”.
Jednym z podstawowych obszarów pracy jest regulacja emocji. Pacjent uczy się rozpoznawać emocje, zauważać czynniki zwiększające podatność na ich nasilenie oraz rozumieć, jak zachowania wpływają na dalszy przebieg sytuacji.
Drugi obszar to tolerancja dyskomfortu. Nie chodzi o nauczenie się życia bez trudnych emocji. Chodzi o możliwość pozostania z silnym napięciem przez wystarczająco długi czas, aby nie każda emocja musiała natychmiast zakończyć się działaniem. W przypadku zachowań nałogowych ta przestrzeń może mieć szczególne znaczenie.
Jeżeli pojawia się impuls do użycia substancji, celem nie jest prowadzenie w głowie długiej dyskusji w momencie największego pobudzenia. Praca może zaczynać się znacznie wcześniej: od rozpoznania sygnałów ostrzegawczych, identyfikacji sytuacji wysokiego ryzyka, przygotowania alternatywnych reakcji i ćwiczenia ich wtedy, kiedy emocje są jeszcze możliwe do regulowania.
DBT obejmuje również kompetencje interpersonalne. Przykładowo, technika DEAR MAN służy uporządkowanemu komunikowaniu potrzeb, próśb i granic. Dla osoby, u której konflikt relacyjny szybko prowadzi do bardzo silnego dystresu, możliwość powiedzenia „czego potrzebuję” bez eskalowania sytuacji może mieć znaczenie nie tylko dla relacji, ale również dla ograniczenia późniejszego napięcia.
NICE wskazuje, że przy psychoterapii borderline należy uwzględniać między innymi nasilenie zaburzenia, potrzeby i preferencje pacjenta, współwystępujące problemy oraz bezpieczeństwo. Wytyczne podkreślają także potrzebę monitorowania m.in. używania alkoholu i narkotyków, samouszkodzeń, depresji oraz funkcjonowania.
Nie oznacza to, że DBT jest jedynym możliwym podejściem ani że każda osoba potrzebuje identycznego programu. Współwystępowanie uzależnienia może wymagać szerszego planu obejmującego ocenę psychiatryczną, psychoterapię, działania związane z używaniem substancji oraz – zależnie od sytuacji – stabilizację medyczną.
Dlaczego sama świadomość własnych schematów nie zawsze wystarcza?
Można bardzo dobrze rozumieć swoje zachowanie i nadal mieć trudność z jego zatrzymaniem. Osoba może wiedzieć, że po konflikcie relacyjnym uruchamia się lęk przed odrzuceniem. Może rozpoznawać u siebie Odłączonego Samoukoiciela i wiedzieć, że alkohol lub kompulsywne zachowanie służy odcięciu od emocji. A jednak w chwili silnego pobudzenia ta wiedza może być znacznie mniej dostępna niż zwykle.
To dlatego psychoterapia nie powinna ograniczać się do intelektualnego wyjaśniania schematów. Potrzebne jest również ćwiczenie nowych reakcji w sposób powtarzalny. Człowiek nie tylko rozumie, co się z nim dzieje, ale uczy się zauważać pierwsze sygnały, tolerować napięcie, komunikować potrzeby, odraczać działanie i analizować konsekwencje.
W praktyce może to oznaczać wspólne prześledzenie konkretnego epizodu: co wydarzyło się piętnaście minut przed użyciem substancji, jaka myśl pojawiła się jako pierwsza, co działo się w ciele, kiedy pojawił się impuls i w którym momencie decyzja stała się niemal automatyczna. Taka analiza pozwala znaleźć miejsce, w którym można wprowadzić inną reakcję.
W warszawskim środowisku zawodowym zdarza się, że osoba przez wiele lat utrzymuje wymagającą pracę i pozornie stabilne życie, jednocześnie ukrywając przed otoczeniem skalę swoich trudności emocjonalnych. Zewnętrzne funkcjonowanie nie mówi jednak wszystkiego o kosztach psychicznych. Dlatego ocena powinna obejmować nie tylko to, czy ktoś „daje sobie radę”, ale również jak dużego wysiłku wymaga utrzymywanie tej równowagi.
Jeżeli zachowania impulsywne stają się powtarzalnym sposobem regulowania emocji, możliwe jest również uwzględnienie bardziej zorganizowanego środowiska pracy terapeutycznej. W zależności od obrazu klinicznego może ono obejmować ambulatoryjne oddziaływania psychoterapeutyczne albo kompleksowe leczenie uzależnień behawioralnych. Sam rodzaj świadczenia nie jest jednak dobierany na podstawie jednej etykiety diagnostycznej — znaczenie mają nasilenie objawów, bezpieczeństwo, współwystępujące problemy oraz aktualne funkcjonowanie.
Najważniejszą zmianą nie jest więc samo „powstrzymywanie impulsów”. Chodzi o stopniowe zwiększanie liczby dostępnych reakcji w sytuacji, w której wcześniej dostępna była właściwie jedna: zrobić coś natychmiast, żeby przestać tak intensywnie czuć.
Pytania pacjentów i bliskich
Czy silny impuls oznacza, że muszę za nim pójść?
Nie. Sam fakt pojawienia się impulsu nie jest jeszcze działaniem. W DBT istotnym elementem jest właśnie uczenie się rozpoznawania tej różnicy. Możesz doświadczać bardzo silnej złości, lęku, pustki czy potrzeby natychmiastowej ulgi, a jednocześnie stopniowo rozwijać umiejętność pozostania z tym stanem bez automatycznego działania. Nie oznacza to tłumienia emocji ani oceniania ich jako „złych”.
Czy borderline i uzależnienie oznaczają, że jedna terapia musi zostać zakończona, zanim zacznie się praca nad drugim problemem?
Nie ma jednej reguły odpowiedniej dla wszystkich. Przy współwystępowaniu zaburzenia osobowości borderline i problemów związanych z substancjami lub zachowaniami nałogowymi potrzebna jest całościowa ocena. W zależności od sytuacji plan może obejmować równoległe zajmowanie się regulacją emocji, zachowaniami impulsywnymi oraz problemem używania substancji. Istotne jest również uwzględnienie bezpieczeństwa i ewentualnych stanów wymagających pilnej pomocy.
Czy jeśli po impulsywnym zachowaniu czuję wstyd, powinienem po prostu bardziej się kontrolować?
Samokrytyka zwykle nie dostarcza nowych umiejętności. Warto zamiast tego potraktować epizod jako informację o łańcuchu zdarzeń: co go uruchomiło, jakie emocje pojawiły się wcześniej, czego wtedy potrzebowałeś i w którym momencie możliwa byłaby inna reakcja. Takie podejście nie oznacza usprawiedliwiania zachowania. Pozwala natomiast pracować nad mechanizmem, który je podtrzymuje.
Podsumowanie: zależność pomiędzy borderline a uzależnieniami może być związana między innymi z nasilonym dystresem emocjonalnym, impulsywnością oraz poszukiwaniem szybkiej ulgi. DBT koncentruje się na rozwijaniu konkretnych kompetencji: regulacji emocji, tolerancji dyskomfortu, uważności i skuteczniejszej komunikacji. W przypadku współwystępowania problemów nałogowych sama praca nad impulsywnością może jednak nie wystarczyć — potrzebna jest ocena całego obrazu klinicznego i funkcji, jaką dane zachowanie pełni w życiu pacjenta.
Informacje na temat organizacji pobytu, procedur przyjęcia oraz dostępności miejsc w ośrodku można uzyskać pod numerem telefonu lub drogą mailową w zakładce kontakt.
Sebastian Nowakowski – Ośrodek Medyczno-Terapeutyczny Vita Libera
Recenzja merytoryczna: Sebastian Nowakowski