Czasem człowiek przez lata potrafi działać bez widocznego kryzysu. Praca nadal jest wykonana, rachunki opłacone, spotkania odbywają się zgodnie z planem, a z zewnątrz niewiele wskazuje na to, jak dużo napięcia kosztuje zwykły dzień. Dopiero wieczorem, po ustąpieniu bodźców, pojawia się bezsenność, niepokój, pustka albo potrzeba zrobienia czegokolwiek, co pozwoli na chwilę przestać czuć.
W takich sytuacjach alkohol lub inne substancje nie zawsze są początkowo poszukiwane dla przyjemności. Mogą pełnić funkcję szybkiego sposobu na wyciszenie wspomnień, napięcia, wstydu, samotności albo emocji, które przez długi czas wydawały się niemożliwe do zniesienia. Zrozumienie tego mechanizmu jest istotne, ponieważ C-PTSD a uzależnienie mogą pozostawać ze sobą w ścisłym związku, ale nie oznacza to, że jedno automatycznie wyjaśnia drugie.
Dlaczego emocje po traumie mogą być tak trudne do wyciszenia?
W doświadczeniach przewlekłej traumy problemem nie musi być wyłącznie konkretne wspomnienie. Szczególnie po długotrwałych doświadczeniach relacyjnych mogą utrwalać się sposoby reagowania, które kiedyś pomagały przetrwać, ale później zaczynają utrudniać codzienne funkcjonowanie. Dotyczy to między innymi przemocy, chronicznego odrzucenia, nieprzewidywalności opiekuna, kontroli, wykorzystania czy wieloletniego życia w relacji, w której własne potrzeby były systematycznie pomijane.
W ICD-11 złożone zaburzenie stresu pourazowego (C-PTSD) zostało wyodrębnione obok PTSD. Oprócz objawów związanych z ponownym przeżywaniem traumy, unikaniem i utrzymującym się poczuciem zagrożenia obejmuje ono również trudności w regulacji emocji, negatywny obraz siebie oraz trwałe problemy w relacjach.
To ważne rozróżnienie. Człowiek może bowiem nie myśleć świadomie o wydarzeniach z przeszłości, a mimo to jego układ reagowania na stres pozostaje wyjątkowo czuły. Napięcie może pojawiać się po krytycznej uwadze, konflikcie, odrzuceniu wiadomości, zmianie tonu głosu partnera albo sytuacji, która obiektywnie nie stanowi zagrożenia.
W psychoterapii można wtedy pracować nie tylko nad samą historią traumatyczną, ale również nad tym, co dzieje się teraz: rozpoznawaniem pobudzenia, tolerowaniem napięcia, rozumieniem własnych reakcji i stopniowym odzyskiwaniem możliwości wyboru. W języku Terapii Schematów można opisać to jako próbę odejścia od automatycznych trybów przetrwania. Człowiek nie musi już za każdym razem natychmiast uciekać od emocji, tłumić ich albo atakować samego siebie.
Czy odcinanie emocjonalnego bólu może prowadzić do uzależnienia?
Jednym z najbardziej podstępnych mechanizmów jest sytuacja, w której substancja zaczyna pełnić funkcję regulacyjną. Alkohol może na kilka godzin zmniejszyć napięcie, ułatwić zasypianie albo osłabić natłok myśli. Inna substancja może chwilowo zmienić poziom pobudzenia, poczucie kontaktu z własnym ciałem lub intensywność emocji.
Problem zaczyna się wtedy, gdy organizm i psychika uczą się, że właśnie ta droga jest najszybszym sposobem na uzyskanie ulgi. Wówczas zachowanie może być wzmacniane nie dlatego, że przynosi szczególnie intensywną przyjemność, ale dlatego, że usuwa coś nieprzyjemnego. To klasyczny mechanizm negatywnego wzmocnienia: napięcie pojawia się, substancja je chwilowo zmniejsza, więc prawdopodobieństwo ponownego użycia rośnie.
Badania nad współwystępowaniem PTSD i zaburzeń używania substancji od dawna wskazują, że substancje mogą być wykorzystywane do modyfikowania objawów pourazowych, natomiast rozwój zależności i objawy odstawienne mogą później dodatkowo zwiększać pobudzenie i nasilać objawy związane z traumą. Nowsze dane dotyczące C-PTSD wskazują również na związek nasilenia trudności w regulacji emocji, negatywnego obrazu siebie i problemów relacyjnych z psychicznym wymiarem zależności od substancji.
W praktyce klinicznej ośrodka często obserwujemy osoby, które przez długi czas nie postrzegały swojego używania jako sposobu radzenia sobie z traumą. Dopiero kiedy substancja przestaje działać albo pojawia się próba jej odstawienia, wyraźniej ujawnia się to, co wcześniej było nią przykrywane: napięcie, bezsenność, samotność, lęk przed odrzuceniem lub trudność w pozostawaniu samemu ze swoimi myślami.
Nie oznacza to jednak, że każda osoba z C-PTSD rozwinie uzależnienie ani że każde uzależnienie ma podłoże traumatyczne. Związek jest bardziej złożony i wymaga indywidualnej oceny.
Dlaczego trauma relacyjna tak silnie wpływa na relacje i poczucie własnej wartości?
Trauma relacyjna ma szczególną właściwość: źródłem zagrożenia może być jednocześnie osoba, od której człowiek potrzebował bliskości. W dzieciństwie może to prowadzić do trudnego do rozwiązania konfliktu: „potrzebuję tej osoby, ale kontakt z nią jest źródłem lęku”. W dorosłości podobny wzorzec może powracać w związkach, przyjaźniach czy relacjach zawodowych.
Może pojawić się nadmierne monitorowanie zachowania innych: analizowanie wiadomości, tonu wypowiedzi, czasu odpowiedzi czy drobnych zmian w zachowaniu partnera. Innym razem reakcją jest przeciwieństwo — emocjonalne odcięcie. Człowiek mówi sobie, że niczego nie potrzebuje, nie przywiązuje się i najlepiej radzi sobie sam.
W modelu Terapii Schematów można dostrzec tu między innymi tryb Wewnętrznego Krytyka, który interpretuje trudne doświadczenia jako dowód własnej niewystarczalności, oraz tryb Odłączonego Samoukoiciela, który pomaga odsunąć od siebie emocje poprzez izolowanie się, nadmierną aktywność, pracę, rozrywkę albo używanie substancji.
Paradoks polega na tym, że strategie te mogą przez pewien czas działać. Człowiek rzeczywiście funkcjonuje. Problem pojawia się wtedy, gdy cena za tę pozorną stabilność rośnie: coraz mniej miejsca pozostaje na odpoczynek, bliskość, spontaniczność i kontakt z własnymi potrzebami.
W warszawskim środowisku zawodowym szczególnie łatwo przeoczyć ten proces, ponieważ wysoka odpowiedzialność i dobre funkcjonowanie w pracy mogą długo maskować trudności występujące poza nią. Sukces zawodowy nie wyklucza cierpienia psychicznego, podobnie jak trudności emocjonalne nie oznaczają braku kompetencji.
Czy najpierw trzeba przepracować traumę, czy najpierw zatrzymać używanie substancji?
To pytanie nie ma jednej odpowiedzi odpowiedniej dla wszystkich. Współwystępowanie zaburzeń związanych z traumą i używaniem substancji wymaga oceny stanu somatycznego, psychicznego, wzorca używania oraz aktualnego poziomu bezpieczeństwa.
W przypadku fizycznej zależności od alkoholu lub niektórych innych substancji nagłe odstawienie może wiązać się z ryzykiem poważnych objawów abstynencyjnych. W takiej sytuacji priorytetem może być stabilizacja somatyczna i detoksykacja medyczna. Dopiero uzyskanie odpowiedniego poziomu stabilności pozwala bezpieczniej pracować nad dalszymi obszarami.
Nie oznacza to jednak, że trauma musi zostać „odłożona na później” w znaczeniu ignorowania jej wpływu. Współczesne podejścia do współwystępującego PTSD i zaburzeń używania substancji coraz częściej uwzględniają równoległe rozpoznawanie obu problemów. Przegląd aktualnego stanu wiedzy wskazuje na znaczenie terapii opartych na dowodach, w tym metod skoncentrowanych na traumie, oraz podkreśla, że sama obecność zaburzenia używania substancji nie musi automatycznie wykluczać pracy nad PTSD.
Dlatego proces może obejmować kilka etapów: ocenę medyczną, stabilizację, naukę regulowania napięcia, pracę nad zachowaniami nałogowymi, a następnie — zależnie od wskazań — pogłębioną psychoterapię ukierunkowaną na traumę i relacyjne źródła trudności. W modelu opieki obejmującym zarówno etap medyczny, stacjonarny program terapeutyczny, jak i dalsze wsparcie ambulatoryjne istotna może być ciągłość informacji o pacjencie i spójność kolejnych etapów postępowania.
Po zakończeniu intensywnego etapu pobytu część osób potrzebuje nadal pracować nad regulacją emocji, relacjami i zapobieganiem nawrotom. W takich sytuacjach terapia ambulatoryjna może stanowić formę dalszego kontaktu terapeutycznego, której zakres i częstotliwość są ustalane indywidualnie.
Jak uczyć się wytrzymywania emocji bez ich natychmiastowego tłumienia?
Stabilizacja nie oznacza nauczenia się, jak nigdy więcej nie odczuwać lęku, złości czy smutku. Bardziej realistycznym celem jest zwiększanie zdolności pozostania w kontakcie z emocją bez automatycznego przechodzenia do zachowania, które ma ją natychmiast usunąć.
W tym miejscu przydatne są elementy podejścia DBT, szczególnie praca nad tolerancją dyskomfortu i regulacją emocji. Pierwszym krokiem może być rozpoznanie momentu, w którym napięcie zaczyna narastać. Zamiast czekać do chwili, kiedy zachowanie staje się niemal automatyczne, można nauczyć się identyfikować wcześniejsze sygnały: napięcie mięśni, przyspieszenie myśli, impulsywność, poczucie pustki albo nagłą potrzebę izolacji.
Techniki DBT nie polegają na przekonywaniu siebie, że problemu nie ma. Ich sens jest odwrotny: emocja może być prawdziwa i bardzo intensywna, a jednocześnie nie musi automatycznie dyktować działania.
Dotyczy to również relacji. Narzędzia komunikacyjne, takie jak DEAR MAN, mogą pomagać w formułowaniu próśb, granic i oczekiwań bez przechodzenia w atak, wycofanie albo podporządkowanie. Dla osoby, która przez lata nauczyła się reagować przede wszystkim poprzez unikanie lub odcięcie, sama możliwość powiedzenia „nie zgadzam się”, „potrzebuję chwili” albo „chcę o tym porozmawiać później” może być nową kompetencją.
Ważne jest także rozpoznanie, że odcięcie emocji i ich regulacja nie są tym samym. Regulacja pozwala pozostać w kontakcie z doświadczeniem i stopniowo zmniejszyć jego intensywność. Odcięcie ma natomiast na celu przerwanie kontaktu z doświadczeniem. Pierwsze zwiększa repertuar możliwych reakcji; drugie może przynosić szybką ulgę, ale nie zawsze rozwiązuje mechanizm, który tę emocję wywołał.
Właśnie dlatego w pracy z C-PTSD i uzależnieniem tak istotne jest pytanie nie tylko „dlaczego ktoś używa substancji?”, lecz także „przed czym próbuje się w tej chwili ochronić?”. Odpowiedź może dotyczyć lęku, samotności, wstydu, pobudzenia, wspomnień, poczucia bezwartościowości albo trudności w pozostawaniu blisko drugiej osoby. Dopiero rozpoznanie tej funkcji pozwala szukać alternatywnych sposobów radzenia sobie.
Aktualna literatura wskazuje, że tolerancja dyskomfortu jest jednym z istotnych obszarów badań nad współwystępowaniem PTSD i zaburzeń używania substancji, choć zakres i skuteczność konkretnych interwencji ukierunkowanych wyłącznie na ten mechanizm nadal wymagają dalszych badań.
Pytania pacjentów i bliskich
Czy jeśli używam alkoholu lub innej substancji, żeby przestać myśleć o traumatycznych doświadczeniach, oznacza to, że mam uzależnienie?
Nie można tego stwierdzić wyłącznie na podstawie motywacji do używania. Istotne są między innymi częstotliwość i ilość przyjmowanej substancji, utrata kontroli nad używaniem, konsekwencje zdrowotne i społeczne, objawy tolerancji lub odstawienia oraz to, czy mimo negatywnych konsekwencji zachowanie jest kontynuowane. Motyw „chcę przestać czuć” może być ważną informacją kliniczną, ale nie jest samodzielnym rozpoznaniem.
Czy muszę najpierw całkowicie poradzić sobie z emocjami, żeby móc przestać używać substancji?
Nie. W wielu przypadkach praca rozpoczyna się właśnie od stabilizacji i rozwijania umiejętności tolerowania napięcia. Z perspektywy DBT ważne jest nie oczekiwanie, że emocja natychmiast zniknie, lecz zwiększanie zdolności pozostania bezpiecznym mimo jej obecności. Współczesne podejścia do PTSD i zaburzeń używania substancji uwzględniają możliwość prowadzenia pracy nad obydwoma obszarami w sposób dostosowany do aktualnego stanu pacjenta.
Czy trauma może wpływać na moje relacje, nawet jeśli nie pamiętam wszystkich wydarzeń z przeszłości?
Tak. Trudności relacyjne nie wymagają pełnej, szczegółowej pamięci wydarzeń. Wpływ mogą mieć utrwalone sposoby reagowania na bliskość, konflikt, krytykę, odrzucenie lub poczucie utraty kontroli. Ich znaczenie można oceniać w toku konsultacji i psychoterapii bez konieczności zakładania z góry konkretnego rodzaju traumy.
Informacje na temat organizacji pobytu, procedur przyjęcia oraz dostępności miejsc w ośrodku można uzyskać pod numerem telefonu lub drogą mailową w zakładce kontakt.
Autor: Sebastian Nowakowski – Ośrodek Medyczno-Terapeutyczny Vita Libera
Recenzja merytoryczna: Sebastian Nowakowski