Można przez lata radzić sobie z pracą, terminami i odpowiedzialnością, a jednocześnie mieć wrażenie, że własny umysł działa najlepiej dopiero wtedy, gdy pojawia się silny bodziec. Napięcie, nuda, przeciążenie albo trudność z rozpoczęciem prostego zadania potrafią wtedy prowadzić do szukania czegoś, co szybko zmieni stan psychiczny: alkoholu, nikotyny, konopi, leków albo substancji pobudzających. Problem zaczyna się niekoniecznie w momencie, gdy pojawia się sama substancja, lecz wtedy, gdy staje się ona coraz bardziej przewidywalnym sposobem regulowania tego, z czym trudno poradzić sobie bez niej.
Dlaczego ADHD może zwiększać podatność na zachowania nałogowe?
ADHD u dorosłych nie sprowadza się do roztargnienia czy problemu z organizacją. U części osób trudność dotyczy również regulowania uwagi, impulsów, poziomu pobudzenia, odraczania nagrody i przechodzenia od zamiaru do działania. To ważne, ponieważ właśnie te obszary mają znaczenie dla sposobu, w jaki człowiek reaguje na nagrodę i dyskomfort.
Wyobraźmy sobie sytuację, w której po całym dniu pracy pozostaje jeszcze kilka prostych obowiązków. Osoba wie, że ich wykonanie nie jest szczególnie trudne, ale nie może się za nie zabrać. Pojawia się narastające napięcie, irytacja i poczucie utknięcia. Jeżeli wcześniej odkryła, że określona substancja natychmiast zmienia jej pobudzenie, nastrój albo zdolność koncentracji, mózg może zacząć kojarzyć ją z szybką ulgą.
Nie oznacza to, że każda osoba z ADHD będzie używała substancji w celu „leczenia się”. Współwystępowanie ADHD i zaburzeń używania substancji jest jednak dobrze opisane w literaturze. Badania wskazują na nakładanie się niektórych mechanizmów związanych z impulsywnością, przetwarzaniem nagrody i kontrolą zachowania. W praktyce klinicznej oznacza to potrzebę patrzenia na oba problemy jednocześnie, zamiast traktowania ich jako dwóch całkowicie niezależnych historii.
W przypadku nieleczonego ADHD szczególnie istotne może być doświadczenie ciągłego „szukania właściwego poziomu pobudzenia”. Dla jednej osoby będzie to odkładanie wszystkiego do ostatniej chwili, dla innej kompulsywne korzystanie z telefonu, intensywne zakupy, hazard, ryzykowne zachowania albo sięganie po substancję psychoaktywną. Mechanizm nie jest identyczny w każdym przypadku, ale wspólnym elementem może być trudność w tolerowaniu określonego stanu wewnętrznego i szybkie poszukiwanie zmiany.
Osoba może więc początkowo nie myśleć o swoim zachowaniu jako o problemie. Może mówić: „Po tym łatwiej mi się skupić”, „Wreszcie przestaję się nakręcać” albo „Potrzebuję czegoś, żeby się wyłączyć”. Dopiero z czasem okazuje się, że bez tego sposobu regulacji coraz trudniej rozpocząć pracę, odpocząć, zasnąć albo wytrzymać napięcie.
Czy ADHD rzeczywiście oznacza „niedobór dopaminy”?
Określenie „deficyt dopaminy” jest użytecznym skrótem, ale może być mylące, jeżeli potraktować je dosłownie. ADHD nie jest po prostu chorobą polegającą na tym, że w mózgu znajduje się za mało dopaminy. Znaczenie mają między innymi sposób działania układów dopaminergicznych, transportu neuroprzekaźników, funkcjonowania obwodów czołowo-prążkowiowych oraz regulacji procesów odpowiedzialnych za uwagę, motywację i hamowanie reakcji.
Dopamina jest istotna między innymi dla motywacji, uczenia się na podstawie nagrody oraz przypisywania znaczenia bodźcom. Nie działa jednak jak prosty „przycisk przyjemności”. Dlatego zdanie „mam za mało dopaminy, więc potrzebuję narkotyku” byłoby nadmiernym uproszczeniem.
Wspólnym elementem ADHD i zaburzeń używania substancji może być natomiast nieprawidłowe funkcjonowanie obwodów odpowiedzialnych za nagrodę i kontrolę zachowania. Substancje psychoaktywne mogą gwałtownie zmieniać aktywność tych układów, przez co doświadczenie po ich przyjęciu bywa znacznie bardziej intensywne niż naturalne, wolniej pojawiające się nagrody.
To właśnie tutaj pojawia się szczególnie ważne ryzyko. Jeżeli mózg wielokrotnie otrzymuje bardzo szybką zmianę stanu psychicznego po użyciu substancji, może utrwalać skojarzenie: dyskomfort → substancja → szybka zmiana stanu. Z czasem samo pojawienie się napięcia, nudy albo frustracji może uruchamiać oczekiwanie na substancję, jeszcze zanim człowiek świadomie podejmie decyzję o jej użyciu.
W literaturze dotyczącej ADHD i współwystępujących zaburzeń używania substancji podkreśla się udział układów dopaminergicznych, ale również ograniczenia obecnego stanu wiedzy. Nie można na podstawie samego objawu, takiego jak trudność z koncentracją lub potrzeba silnych bodźców, wnioskować o konkretnym „poziomie dopaminy” u danej osoby.
Aktualne przeglądy wskazują również, że współwystępowanie ADHD i zaburzeń używania substancji może wiązać się z większą złożonością obrazu klinicznego, dlatego rozpoznanie i planowanie postępowania wymagają uwzględnienia obu obszarów. Przegląd dotyczący ADHD współwystępującego z zaburzeniami używania substancji omawia m.in. rolę układów nagrody, kontroli impulsów oraz trudności diagnostycznych w takiej sytuacji.
Dlaczego substancja może przez chwilę działać jak rozwiązanie?
Jednym z najbardziej podstępnych elementów tego mechanizmu jest to, że na początku zachowanie może rzeczywiście przynosić subiektywnie odczuwalną korzyść. Człowiek nie musi mieć poczucia, że „ucieka w nałóg”. Może mieć poczucie, że znalazł sposób na funkcjonowanie.
Po substancji pobudzającej może pojawić się większa aktywność i koncentracja. Po alkoholu lub innym środku działającym uspokajająco napięcie może chwilowo spaść. Nikotyna może być wykorzystywana jako sposób na regulowanie pobudzenia i przerwę od obowiązków. W przypadku niektórych osób substancja staje się więc narzędziem do zmiany konkretnego stanu psychicznego.
To właśnie dlatego określenie „samoleczenie” wymaga ostrożności. Nie każda osoba używająca substancji z powodu objawów ADHD rzeczywiście dokonuje świadomej próby leczenia zaburzenia. Częściej jest to proces uczenia się: „kiedy czuję X, robię Y, ponieważ Y szybko zmienia to, jak się czuję”.
W tym miejscu pomocne może być spojrzenie z perspektywy Terapii Schematów. Kiedy napięcie staje się trudne do zniesienia, może uruchomić się tryb Odłączonego Samoukoiciela. Człowiek niekoniecznie rozwiązuje problem, który wywołał emocje. Raczej próbuje jak najszybciej odsunąć od siebie napięcie, pustkę, wstyd albo przeciążenie. Substancja może wtedy pełnić funkcję bardzo szybkiego regulatora.
Inny przebieg pojawia się wtedy, gdy po użyciu następuje silny Wewnętrzny Krytyk: „Znowu to zrobiłem”, „Nie potrafię się kontrolować”, „Co jest ze mną nie tak?”. Wstyd zwiększa napięcie, napięcie ponownie zwiększa potrzebę ulgi, a ulga ponownie prowadzi do użycia. Powstaje zamknięte koło, którego nie da się dobrze zrozumieć wyłącznie przez kategorię „braku silnej woli”.
Właśnie dlatego w pracy z podwójną diagnozą ważne jest nie tylko pytanie o to, czego ktoś używa, ale także po co jego zachowanie stało się potrzebne. Czy ma pomagać rozpocząć zadanie? Czy wyciszyć gonitwę myśli? Czy ułatwić kontakt z ludźmi? Czy pozwolić zasnąć? A może przerwać poczucie pustki po całym dniu?
Kiedy samoregulacja zaczyna zamieniać się w zachowanie nałogowe?
Granica nie zawsze pojawia się wraz z dramatycznym pogorszeniem funkcjonowania. Czasami pierwszym sygnałem jest właśnie coraz większa organizacja życia wokół substancji. Człowiek zaczyna planować dzień pod kątem tego, kiedy będzie mógł użyć, zabezpiecza zapas, kalkuluje koszty, ukrywa częstotliwość używania albo rezygnuje z aktywności, które wcześniej były ważne.
Może nadal dobrze wykonywać obowiązki zawodowe. Może terminowo odpowiadać na wiadomości, prowadzić spotkania i utrzymywać relacje społeczne. Jednocześnie wieczorem pojawia się potrzeba „wyłączenia”, a bez substancji odpoczynek staje się niemal niemożliwy.
W praktyce klinicznej ośrodka spotyka się pacjentów, którzy przez długi czas potrafili utrzymywać pozory pełnej kontroli. Dopiero szczegółowa rozmowa pokazywała, że znaczna część ich dnia była podporządkowana regulowaniu pobudzenia, napięcia lub nastroju. Sam fakt, że ktoś nadal pracuje i realizuje zobowiązania, nie pozwala więc wykluczyć rozwijającego się zaburzenia używania substancji.
Pomocne może być zadanie sobie kilku prostych pytań:
- Czy używam substancji przede wszystkim wtedy, gdy pojawia się określony stan emocjonalny?
- Czy coraz trudniej jest mi odpocząć, skoncentrować się albo zasnąć bez jej użycia?
- Czy ilość lub częstotliwość używania zwiększa się, mimo że pierwotnie miało służyć tylko konkretnej sytuacji?
- Czy próbowałem ograniczyć używanie, ale napięcie lub impulsy szybko doprowadzały do powrotu?
- Czy coraz więcej energii poświęcam na zdobywanie substancji, planowanie używania albo ukrywanie tego przed innymi?
Nie są to narzędzia diagnostyczne. Pokazują jednak, gdzie warto przyjrzeć się własnemu funkcjonowaniu dokładniej. Szczególnie istotne jest rozróżnienie pomiędzy chwilową próbą poradzenia sobie z objawem a utrwalonym wzorcem, w którym substancja zaczyna regulować znaczną część życia.
Jeżeli pojawia się już rozpoznawalny wzorzec napięcie → impuls → użycie → chwilowa ulga → konsekwencje → kolejne napięcie, pomocne może być również spojrzenie na problem przez pryzmat uzależnienie od substancji psychoaktywnych. ADHD może być jednym z elementów tej układanki, ale nie wyjaśnia automatycznie każdego przypadku używania substancji.
Dlaczego wiedza o ADHD nie zawsze wystarcza, żeby przerwać ten mechanizm?
Rozumienie własnego zachowania jest ważne, ale samo rozumienie nie zawsze wystarcza. Osoba może doskonale wiedzieć, że używanie alkoholu wieczorem pogarsza sen, a mimo to po szczególnie trudnym dniu nadal sięgać po alkohol. Może wiedzieć, że substancja pobudzająca następnego dnia nasila rozdrażnienie, a jednak użyć jej ponownie, kiedy musi szybko osiągnąć odpowiedni poziom aktywności.
To różnica między wiedzą a umiejętnością regulacji. W DBT jednym z kluczowych obszarów pracy jest tolerowanie dyskomfortu bez automatycznego podejmowania działania, które przynosi natychmiastową ulgę, ale później zwiększa problem. Nie chodzi o to, żeby emocje „wyłączyć”. Chodzi o zwiększenie przestrzeni pomiędzy impulsem a reakcją.
W praktyce może to oznaczać uczenie się rozpoznawania pierwszych sygnałów przeciążenia, nazywania emocji, odraczania działania i korzystania z bardziej przewidywalnych sposobów regulacji. Techniki DBT, w tym praca nad tolerancją dyskomfortu czy umiejętnościami interpersonalnymi, mogą być przydatne szczególnie wtedy, gdy używanie substancji pełni funkcję regulacyjną.
Ważna jest również praca nad tym, co dzieje się po potknięciu. Silny Wewnętrzny Krytyk może traktować pojedyncze użycie jako dowód całkowitej porażki. Taki sposób myślenia zwiększa wstyd i napięcie, a więc może paradoksalnie zwiększać potrzebę kolejnej szybkiej ulgi. Zamiast tego terapeuta może pomagać analizować łańcuch zdarzeń: co wydarzyło się wcześniej, jaki stan emocjonalny został uruchomiony, czego człowiek potrzebował i w którym momencie pojawiła się możliwość innej reakcji.
Jeżeli ADHD współwystępuje z zaburzeniem używania substancji, konieczne może być uwzględnienie obu problemów w ocenie klinicznej. Objawy mogą się wzajemnie nakładać, a aktywne używanie substancji może utrudniać ocenę tego, które trudności wynikają z ADHD, a które są związane z używaniem lub jego następstwami.
Nie oznacza to, że zawsze trzeba najpierw rozwiązać jeden problem, a dopiero później drugi. Sposób postępowania zależy od obrazu klinicznego, rodzaju substancji, nasilenia używania, stanu psychicznego i somatycznego oraz bezpieczeństwa farmakoterapii. W przypadku bardziej nasilonych problemów może być rozważany pobyt w ośrodku leczenia uzależnień, gdzie ocena i praca terapeutyczna mogą obejmować również współwystępujące trudności psychiczne.
W warszawskim środowisku zawodowym szczególnie łatwo przeoczyć ten moment, ponieważ zewnętrzne funkcjonowanie może długo pozostawać względnie stabilne. Wewnętrznie sytuacja może jednak wyglądać zupełnie inaczej: coraz więcej energii pochłania utrzymanie koncentracji, regulowanie napięcia i odzyskiwanie równowagi po użyciu.
W takim ujęciu celem pracy psychoterapeutycznej nie jest odebranie człowiekowi jedynego sposobu radzenia sobie bez zrozumienia, dlaczego w ogóle stał się potrzebny. Chodzi raczej o poznanie funkcji zachowania, zwiększenie repertuaru dostępnych reakcji oraz stopniowe budowanie takich sposobów regulacji, które nie wymagają ciągłego sięgania po substancję.
Pytania pacjentów i bliskich
Czy jeśli mam ADHD i sięgam po substancję, oznacza to, że próbuję się „leczyć”?
Nie musi tak być. Możesz zauważać, że substancja zmniejsza określony dyskomfort, ale nie oznacza to automatycznie świadomego samoleczenia ADHD. Warto spokojnie przyjrzeć się funkcji zachowania: co dzieje się bezpośrednio przed użyciem, czego wtedy potrzebujesz i co zmienia się po przyjęciu substancji. Taka analiza nie służy ocenianiu, tylko lepszemu rozumieniu własnego mechanizmu.
Czy skoro potrafię kontrolować używanie w pracy, to problem nie jest poważny?
Nie. Zachowane funkcjonowanie zawodowe może współistnieć z nasilającym się problemem. Istotne jest również to, ile energii kosztuje utrzymanie tej kontroli i czy poza pracą coraz częściej pojawia się potrzeba używania, izolowania się albo regulowania emocji substancją. W DBT szczególne znaczenie ma zauważenie momentu pomiędzy impulsem a działaniem — właśnie tam można stopniowo budować nowe umiejętności.
Czy najpierw muszę całkowicie przestać używać, żeby rozmawiać o ADHD i swoich trudnościach?
Nie należy zakładać z góry jednego schematu dla każdej osoby. Przy współwystępowaniu ADHD i problemów z używaniem substancji potrzebna jest indywidualna ocena, ponieważ objawy obu obszarów mogą się nakładać. Rozmowa diagnostyczna może dotyczyć zarówno historii objawów ADHD, jak i wzorca używania, stanu psychicznego, snu, funkcjonowania oraz bezpieczeństwa dalszego postępowania.
Podsumowanie: ADHD może zwiększać podatność na zachowania związane z poszukiwaniem szybkiej nagrody i regulowaniem dyskomfortu, a układy dopaminergiczne uczestniczą zarówno w mechanizmach ADHD, jak i w procesach związanych z uzależnieniem. Nie oznacza to jednak prostego równania „ADHD = niedobór dopaminy = uzależnienie”. Znaczenie mają również impulsywność, regulacja emocji, środowisko, doświadczenia życiowe, współwystępujące zaburzenia oraz właściwości konkretnej substancji.
Informacje na temat organizacji pobytu, procedur przyjęcia oraz dostępności miejsc w ośrodku można uzyskać pod numerem telefonu lub drogą mailową w zakładce kontakt.
Autor: Sebastian Nowakowski – Ośrodek Medyczno-Terapeutyczny Vita Libera
Recenzja merytoryczna: Sebastian Nowakowski